Leishmaniosi cutanea
L’approccio diagnostico in patologia cutanea è molto spesso vario in rapporto all’importanza metodologica del clinico.
Spesso la diagnosi viene formulata direttamente in sede di visita clinica,ma a volte,e sempre piùspesso,si ricorre alla biopsia chirurgica non solamente per l’esame istologico,ma anche con lo scopo di rimuovere tutta la lesione.
L’indagine citologica è forse la meno usata;ma in alcuni casi essa diventa indispensabile in quanto solo attraverso lo studio e la valutazione del danno cellulare è possibile repertare fondamentali dettagli diagnostici.
La patologia cutanea si presta molto bene all’indagine citodiagnostica.
Tale metodica è praticamente atraumatica, è praticabile in zone difficili per la biopsia e l’anestesia locale,è ripetibile nel tempo,anche per seguire meglio l’evoluzione della malattia.
Un chiaro esempio dell’utilità della diagnostica citologica si ha proprio nelle lesioni da Leishmaniosi cutanea: un semplice scraping della lesione con il conseguente esame citologico fornisce certezze diagnostiche raramente possibili con l’esame istologico.
La Leishmaniosi cutanea é un’infezione protozoaria,endemica nel bacino del Mediterraneo,prevalentemente diffusa in Sud America,nel Nord Africa,in Asia Minore.In Italia esistono focolai in Sicilia, Calabria, Puglia, Sardegna, Romagna e Toscana per la presenza di un insetto-vettore:il flebotomo ( Phlebotomus papatasii e altri).
L’infezione non é determinata semplicemente dalla puntura dell’insetto,ma é necessario che l’insetto stesso rigurgiti in sede di inoculazione Leishmanie leptomonadi (stadio della moltiplicazione) che sono presenti nel tubo digerente.
SEDE E ASPETTI MACROSCOPICI DELLA LESIONE.
Presso il Servizio di Anatomia Patologica e Citodiagnostica dell’Ospedale Civile di Crotone sono stati esaminati 52 casi di Leishmaniosi cutanea;i pazienti avevano età variabile dai 25 ai 75 anni e con un rapporto di 3:1 a favore del sesso femminile.
Le lesioni cutanee erano collocate sempre in parti non protette da indumenti,con una netta prevalenza per le localizzazioni alla cute della faccia e più di rado alla cute delle mani,dell’avambraccio e delle gambe.
AI viso le lesioni erano localizzate prevalentemente alla fronte,alla regione zigomatica e al labbro superiore.I pazienti riferivano di aver notato la comparsa di una papula rosso-vivo o rosso-scuro e giallastra,molto pruriginosa che lentamente
si accresceva,facendosi più rilevata,delle dimensioni di un grosso cece o anche di una piccola noce,di consistenza duro-elastica,circondata da un alone eritematoso;alcune lesioni assumevano rapidamente carattere ulceroso.
In seguito la lesione si ricopriva di squame fortemente aderenti,con fittoni ostiofollicolari.Le lesioni quindi si presentavano ora con i caratteri di veri e propri noduli,ora con i caratteri di ulcere con necrosi centrale,a mar-
gini netti,a picco,con fondo granuleggiante e secernente. I margini di tali lesioni erano di disegno irregolare,di colorito rosso-scuro con
tonalità giallastra,translucidi.
Talora l’ulcera era ricoperta da croste incassate nella lesione e aderenti.
Generalmente si trattava di lesione unica ad eccezione di quattro casi: in uno si osservavano lesioni ulcerose multiple al volto;un altro
presentava manifestazioni nodulari sul naso e allo zigomo;un altro lesioni crostose e ulcerose; un altro ancora tre ulcere alle gambe.
La papula mostra una lenta infiltrazione nel derma e nel sottocutaneo con formazione di un vero nodulo.Questa lesione può avere un’evoluzione lenta oppure rapidamente ulcerativa;nel primo caso al di sopra della lesione si trova una crosta grigio-rossastra ben aderente in profondità.
AII’asportazione la crosta mostra,nella sua faccia inferiore,numerosi tipici prolungamenti filiformi.L’evoluzione é molto lenta con modificazioni macroscopiche minime.
Quando il nodulo primitivo ha una rapida evoluzione,in breve tempo si giunge all’ulcerazione;questa può essere anche di notevoli dimensioni ( 6-8 cm) con superficie irregolare e vegetante,con bordi rilevati.
La lesione é indolore,accompagnata da edema dei tessuti circostanti,molto spesso sede di sovrainfezione batterica.
C’é da ricordare inoltre che in alcuni casi la primitiva lesione sembra arretrare la sua evoluzione persistendo anche per anni sotto for-
ma di papula dermica.
GENESI FORMALE ED EVOLUZIONE DELLE LESIONI
La Leishmaniosi cutanea può essere definita una reticolo-endotelite infettiva caratterizzata da una ricca proliferazione di elementi istiocitari che contengono nel loro interno le leishmanie.
Al momento dell’inoculazione il leptomonade (forma flagellata del parassita = promastigote ) viene a contatto con gli istiociti e si trasforma nell’amastigote (forma obbligata intracellulare aflagellata).
L’ingresso del promastigote nelle cellule è più rapido e avviene tramite il flagello.
Quando si è stabilita l’infezione,nei tessuti si trova soltanto l’amastigote che si moltiplica nel citoplasma degli istiociti.
L’istiocita scoppia,le leishmanie si liberano nel tessuto ed altre cellule vengono infettate.
L’interazione tra cellula e parassita avviene con due meccanismi:
1)attiva partecipazione della leishmania nell’attacco alla membrana istiocitaria
2) fagocitosi mediante endocitosi.
Gli amastigoti sebbene non dotati di mobilità ,mediante movimenti browniani vengono a contatto con la membrana istioci taria e vi riman-
gono attivamente attaccati finché la cellula non emette lentamente degli pseudopodi e li interiorizza.
L’attivazione degli istiociti e quindi la fagocitosi é determinata dal legame della leishmania con la loro membrana.
Infatti le osservazioni di Ivyler ( 1982 ) sull’inibizione dell’attacco alla membrana, indotto dalla citocalasina B alla temperatura di 40°C,hanno stabilito che il parassita svolge in questo meccanismo un ruolo attivo.In definitiva il pretrattamento dei parassiti con citocalasina B (un metabolita fungino che interferisce con la funzione dei microfilamenti) ne inibisce l’attaco alla membrana cellulare, mentre il pre-trattamento con la stessa sostanza degli istiociti,non é ugualmente efficace per impedire che la cellula venga infestata.
DIAGNOSTICA CITOLOGICA
Una toilette accurata della lesione precede sempre l’approccio citodiagnostico.
Il prelievo sia che si effettua per scraping, sia che si effettua per apposizione o per agoaspirazione,difficilmente viene associato al prelievo bioptico.
Il campione ben disteso sul vetrino e asciugato all’aria viene colorato sia con il metodo May-Grunwalds Giemsa e sia con il metodo Papanicolaou;si pone cura nel conservare alcuni vetrini non colorati nell’eventualità sia necessaria qualche altra colorazione (per es.PAS).
Al microscopio ottico le leishmanie appaiono come corpiccioli azzurro-pallido,di forma ovale,del diametro di 2 – 4 micron,con un nucleo tondeggiante eccentrico,rosso cupo,ed un’altra formazione endocellulare di colore rosso più intenso di forma bastoncellare ( il complesso cinetoplasto-mitocondriale ).
I preparati citologici eseguiti prevalentemente nella fase istiocitaria sono ricchi di leishmanie sia in sede intra che extra cellulare.
Si notano inoltre detriti nucleari,linfociti e qualche cellula epiteliale.Sullo sfondo qualche emazia,effetto delle manovre del prelievo.
Nei prelievi effettuati in una fase tardiva le leishmanie sono più rare e negli strisci si osservano cellule giganti ed epitelioidee in maggiore quantità,accompagnate da un gran numero di neutrofili.